Le Burkina Faso a adopté en 2015 une loi portant sur la création d’un régime d’assurance maladie universelle (RAMU), obligatoire pour tous. Nous proposons une réflexion sur la problématique de l’implication des mécanismes assurantiels déjà existants dans la mise en œuvre de ce RAMU.
Les mécanismes assurantiels sont peu développés au Burkina Faso, où environ 2 % de la population, majoritairement des fonctionnaires du public et du privé, bénéficient d’une couverture maladie via une assurance privée ou des mutuelles professionnelles. La protection contre le risque financier du monde paysan et des travailleurs du secteur informel, qui représentent une large majorité de la population, repose sur les mutuelles de santé communautaires. En vue d’offrir une protection financière à toute sa population, le Burkina Faso a adopté le 5 septembre 2015 une loi portant sur la création d’un régime d’assurance maladie universelle (RAMU), obligatoire pour tous. Ce RAMU compte s’appuyer sur les mécanismes assurantiels préexistants, notamment les mutuelles de santé communautaires et professionnelles, ainsi que les assurances privées, pour se développer. Cependant, l’alignement du RAMU sur ces régimes pose certains défis.
Défi 1 – Assurer une contribution financière équitable pour toutes les couches sociales
Comme cela est le cas dans la plupart des pays en développement, il n’existe pas un mécanisme formel et fiable permettant de connaitre le revenu des ménages et surtout des acteurs du secteur informel au Burkina Faso. Un tel mécanisme est d’autant plus difficile à mettre en place que le taux de bancarisation est très faible dans le pays et que beaucoup d’employés ne sont pas déclarés à la caisse de sécurité sociale par leur employeur. Cette situation fait qu’il est difficile de faire en sorte que les cotisations du monde paysan et des travailleurs du secteur informel aux mutuelles de santé communautaires soient corrélées à leur revenu. En outre, il est prévu dans la loi, à son article 48, que l’État prenne entièrement en charge la cotisation des indigents. Cependant, il n’existe pas de définition consensuelle de l’indigence au Burkina Faso et les critères utilisés pour l’identification des indigents diffèrent d’une structure à une autre. Le risque est donc réel d’inclure ou d’exclure à tort certains ménages pauvres de la liste des indigents. Enfin, les taux de cotisation des membres des mutuelles professionnelles diffèrent d’une mutuelle à une autre. Ces différences de taux de cotisation entre mutuelles ne sont cependant pas liées au niveau de revenu des membres, ni même au panier de soins proposé. L’idéal, pour une contribution équitable, serait que la cotisation des membres pour un panier de soins donné soit corrélée à leur salaire indépendamment de leur mutuelle d’affiliation. Un dialogue inclusif dans ce sens entre les mutuelles professionnelles serait nécessaire pour y parvenir.
Défi 2 – Définir des paniers de soins répondant aux besoins de santé des populations
La loi portant sur la création d’un RAMU se fonde sur des « principes de solidarité nationale, d’équité, de non-discrimination, de mutualisation des risques, d’efficience et de responsabilité générale de l’État ». Ces principes sous-tendent la définition d’un panier de soins de base pour toutes les couches sociales et répondant à leurs besoins. À ce propos, l’État burkinabè a effectivement défini un panier de soins au cours d’un atelier organisé par la CNAMU les 9 et 10 juin 2015. Un défi qui reste cependant posé est l’adéquation de ce panier de base avec le panier de base des mécanismes assurantiels déjà existants, notamment celui des mutuelles professionnelles et des assurances privées. En effet, le panier de soins proposé par l’État ne prend pas en compte certains services proposés par les mutuelles professionnelles, tels que la prise en charge des frais d’optique médicale par la mutuelle des agents de douane, ou la prise en charge des évacuations médicales nationales et internationales par la mutuelle des enseignants d’université ou les assurances privées. Comment alors maintenir ces avantages sans enfreindre certains principes ci-haut évoqués, notamment l’équité, la non-discrimination et la mutualisation des risques ? L’idéal serait d’élargir progressivement le panier de soins commun proposé par l’État pour prendre en compte les avantages des mutuelles professionnelles et des assurances privées, tout en maintenant une contribution financière équitable pour l’ensemble de la population.
Défi 3 – Mettre en place des mécanismes de contractualisation efficaces
La loi portant sur la création d’un RAMU prévoit à son article 40 la possibilité pour la CNAMU de déléguer certaines fonctions techniques telles que l’affiliation et l’immatriculation des personnes assujetties, la collecte des cotisations, le contrôle ainsi que l’achat des prestations de soins à des organismes de gestion déléguée (OGD). Cependant, la pluralité de ces OGD posera sans doute le problème de la prise en compte d’intérêts parfois divergents entre eux ou de modalités de fonctionnement propres et spécifiques à chacun. Il faudrait donc, dans le processus de contractualisation avec ces OGD, mettre un accent particulier sur la négociation collective des cahiers des charges sous l’égide d’autres organisations (exemple : la Fédération des mutuelles professionnelles et caisses de solidarité du Burkina Faso, ASMADE, le RAMS) afin d’aplanir les éventuelles divergences. De plus, cette contractualisation devrait prévoir des mécanismes solides de responsabilité afin de garantir le respect des cahiers des charges, ainsi que des clauses garantissant une équité dans la contribution financière et une offre de soins accessible, équitable et de qualité. C’est ainsi que le RAMU atteindrait ses objectifs de protection de la population contre le risque financier et de contribution à l’amélioration de sa santé.
Défi 4 – Adopter des mesures de bonne gouvernance pour faciliter l’adhésion au RAMU
De nos jours, il existe au Burkina Faso une certaine crise de confiance entre État et citoyens du fait d’une gestion des biens publics par les premiers parfois jugée peu vertueuse par les seconds. En fait, la mauvaise gestion des biens publics souvent relayée dans la presse et les réseaux sociaux a exacerbé la méfiance de la population vis-à-vis des gouvernants ; ceci entache, aux yeux de cette population, la capacité des gouvernants à assurer une gestion saine du RAMU. À titre d’exemple, les syndicats des travailleurs regroupés dans l’Unité d’Action Syndicale (UAS) expriment des inquiétudes et des plaintes par rapport au processus de mise en œuvre du RAMU. En effet, l’UAS craint que les cotisations pour le RAMU ne réduisent davantage le pouvoir d’achat déjà très faible des travailleurs, sans pour autant leur garantir des soins de qualité en cas de maladie du fait des problèmes récurrents du système de santé auxquels l’État tarderait à trouver des solutions. Par ailleurs, l’UAS n’aurait pas été associée à certaines décisions clés relatives au RAMU, notamment son adoption et la définition du panier de soins, alors que ses militants seraient de grands contributeurs. Il faudrait alors, pour restaurer et maintenir la confiance entre l’État et l’UAS et aplanir ainsi les résistances à la mise en œuvre du RAMU, mettre en place des mécanismes de transparence et de responsabilité sociale et financière solides devant régir les actions du RAMU. En ce qui concerne la responsabilité sociale, la société civile devrait bénéficier d’un renforcement des capacités et d’un mandat pour assurer la veille citoyenne. Quant à la responsabilité financière, elle devrait s’appuyer sur l’action de structures de contrôle crédibles et indépendantes telles que l’Autorité Supérieure de Contrôle d’État et de Lutte contre la Corruption (ASCE-LC).
Ces défis ci-dessus décrits et qui ne sont pas exhaustifs peuvent constituer des obstacles à la mise en œuvre du RAMU et la recherche de solutions idoines à ces défis constituerait un gage pour son acceptabilité et sa pérennité.
Profil des auteurs
S Pierre Yaméogo est médecin, spécialiste en santé publique, Secrétaire Technique en charge de la Couverture Sanitaire Universelle et de One Health au ministère de la Santé du Burkina Faso. Il est membre du Comité national de gestion de la crise Covid-19 présidé par le Premier ministre et assure un appui au suivi des activités de lutte contre la COVID-19 au Burkina Faso. En outre, il apporte son appui dans la coordination efficace des interventions des partenaires techniques et financiers dans cette lutte au sein du ministère de la Santé.
Orokia Sory estassistante de recherche à RESADE (Ouagadougou, Burkina Faso). Elle est macro-économiste de formation et experte en santé publique, spécifiquement en politiques et systèmes de santé.
Yamba Kafando est géographe de la santé, expert en financement de la santé et en analyse des politiques et systèmes de santé. Il est actuellement Directeur des opérations et chercheur à RESADE.
Charlemagne Tapsoba est chercheur au Centre de Recherche en Santé de Nouna (Burkina Faso) et chercheur associé à RESADE (Ouagadougou, Burkina Faso). Son domaine de prédilection est la recherche sur les politiques et systèmes de santé. Il a conduit plusieurs études sur la thématique de l’achat stratégique.
Issa Kaboré est médecin, assistant de recherche à Recherche pour la Santé et le Développement (RESADE) (Ouagadougou, Burkina Faso). Il a été agent de première ligne dans la lutte contre la COVID-19 au Burkina Faso.
Joël Arthur Kiendrébéogo est médecin, économiste de la santé, enseignant-chercheur à l’Université Joseph Ki-Zerbo et chercheur associé à RESADE (Ouagadougou, Burkina Faso). Il rédige actuellement une thèse de doctorat en santé publique à l’Institut de Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers (Belgique) et à l’Université de Heidelberg (Allemagne), sur les processus d’apprentissage dans les politiques de financement de santé et plus spécifiquement l’achat stratégique dans le secteur de la santé au Burkina Faso.