Écoutez les réflexions de Novembre du Dr Nkechi Olalere, Directeur Exécutif, Centre de Ressources pour les Achats Strategiques en Afrique (SPARC)
Bonjour et bienvenue à un nouvel épisode de Réflexions – le tout dernier pour l’année. Ce numéro est un résumé des enseignements tirés de nos différents engagements virtuels et physiques en un mois.
Dans le passé, lorsque je dirigeais des sociétés d’assurance maladie privées au Nigeria, la contractualisation avec les fournisseurs était la règle du jeu. Ces contrats étaient rédigés par des services juridiques recrutés à cette fin et à d’autres fins connexes et énonçaient clairement les rôles et les responsabilités des prestataires et des acheteurs, y compris les pénalités en cas de non-respect de certains indicateurs. Les contrats étaient clairs en ce qui concerne les attentes à l’égard des fournisseurs et ceux-ci s’assuraient à leur tour qu’ils respectaient les conditions de l’accord ou des accords sous peine d’être sanctionnés. La situation a légèrement changé lorsque le régime national d’assurance maladie a été mis en place, le régime insistant sur une nouvelle orientation, à savoir s’assurer que les acheteurs tiers (organismes de soins de santé) renforcent les capacités des prestataires pour garantir des résultats de qualité et que les acheteurs sont également tenus responsables du paiement des sommes dues aux prestataires. Ce fut un réveil brutal – depuis l’époque où les organismes de soins de santé régnaient en maître jusqu’à une nouvelle aube où ils ne pouvaient pas se moquer des prestataires mais étaient également redevables. C’est l’un des cas extrêmes du discours sur la contractualisation des fournisseurs
En rejoignant le secteur du développement, j’ai découvert l’autre extrême. Une situation où toutes les structures de santé publique étaient réduites à néant par le simple fait qu’elles existaient, et où l’acheteur n’était apparemment pas en mesure de les sanctionner en cas de faute. Cela a conduit à des situations où les prestataires n’ont aucune incitation à respecter les conditions et modalités de leurs contrats (le cas échéant) et à améliorer la qualité de leurs services, car ils seront de toute façon payés. Je me suis toujours demandé… pourquoi le prestataire investirait-il dans l’amélioration de la qualité si personne n’en tenait compte ? Pourquoi la contractualisation sélective est-elle un tel tabou?
Les réponses que j’ai reçues sont différentes:
1. Les structures de santé publique doivent être financées par les acheteurs et ne peuvent donc pas être radiées de la liste – comment vont-elles générer des recettes internes si elles ne sont pas payées?
2. Les prestataires sans autonomie n’ont aucun contrôle sur les fonds qu’ils obtiennent et ne peuvent pas investir dans l’amélioration de la qualité, même s’ils le souhaitaient. Ils peuvent donc ne pas être en mesure de remplir les conditions contractuelles liées à l’amélioration de la qualité
3. Les améliorations qualitatives coûtent cher et quelqu’un (porter des accusations contre le gouvernement) doit faire l’investissement initial nécessaire pour que les structures de santé publique puissent être tenues redevables
4. Les populations résidant en régions où les structures de santé sont peu nombreuses (généralement les communautés rurales) se heurteront à davantage d’obstacles pour accéder aux soins de santé si les quelques structures de santé de la région sont radiées de la liste pour une raison quelconque.
Toutes ces considérations sont très pertinentes. Mais si nous commençons ce discours en partant du principe que la couverture sanitaire universelle (CSU) est l’objectif ultime des systèmes de santé – c’est-à-dire que toutes les personnes ont accès aux soins de bonne qualité dont elles ont besoin sans éprouver de difficultés financières -, alors les discussions devraient se multiplier sur les réponses à ces questions.
La contractualisation avec les prestataires devrait être un élément essentiel des engagements des acheteurs de services, avec des niveaux de redevabilité égaux pour l’acheteur et le prestataire. Cela permettra de créer le niveau de confiance supplémentaire nécessaire à la conclusion des contrats.
Il devrait y avoir des dispositions claires en matière de gouvernance, avec des précisions concernant qui fait rapport sur quoi et à qui. Par exemple, qui tient l’acheteur redevable des retards de paiement qui peuvent également avoir une incidence sur la capacité des fournisseurs à respecter les conditions contractuelles ?
Peut-être que l’autonomie des structures (avec la redevabilité requise) devrait devenir la norme plutôt que l’exception, afin de garantir que les prestataires du secteur public puissent investir dans les améliorations qualitatives requises en vertu des dispositions contractuelles et donc être tenus redevables ?
Dans le cadre de l’autonomisation des structures, les gouvernements peuvent-ils accroître leurs investissements dans la qualité et/ou prévoir une période du moratoire pour les structures de santé publique afin d’améliorer la qualité et s’assurer ensuite qu’elles sont tenues redevables de cette amélioration ? Un modèle de PPP existe-t-il à cet effet ?
Les acheteurs ont-ils la capacité adéquate de faire le suivi des contrats ou est-il nécessaire qu’ils investissent dans les systèmes de suivi et d’évaluation qui leur permettent de suivre et de contrôler les contrats en les rendant plus faciles à appliquer ?
Une multitude de questions auxquelles il faut réfléchir…
Mais rien n’est perdu. Notre chat sur Twitter et le webinaire #ForceCommunity présentent de très bons exemples de pays qui sont sur la bonne voie en matière de contractualisation des fournisseurs et qui l’utilisent pour améliorer la redevabilité. Le Rwanda en est un bon exemple. L’Imihigo annuel (contrat de performance) est exécuté à tous les niveaux du gouvernement, dans tous les ministères et, en ce qui concerne plus particulièrement le secteur de la santé, il tient les dirigeants redevables de la réalisation d’objectifs spécifiques du système de santé.
Comment votre pays utilise-t-il (ou non) la contractualisation des fournisseurs pour accroître la redevabilité ? Veuillez nous faire part de vos commentaires et nous faire savoir.
En espérant vous revoir, prenez soins de vous. Même si la période des fêtes est arrivée, le COVID-19 est toujours en pleine propagation!