Assurance maladie sociale et achats stratégiques de soins de santé au Nigeria

Les Nigérians sont environ 4,3 % à être inscrits dans l’un ou l’autre des régimes d’assurance maladie sociale. La Caisse nationale d’assurance maladie (NHIS) est la structure responsable de l’assurance maladie sociale. Elle a pour principale fonction d’établir des directives et des normes pour les programmes d’assurance maladie sociale dans le pays. La NHIS assure également l’accréditation des prestataires et des organismes d’assurance maladie (Health Maintenance Organisations – HMO). Aussi simple que cela puisse paraître, le mandat de la NHIS est de fournir un accès facile à des services de soins de santé de qualité et de contribuer à la réalisation de la couverture sanitaire universelle (CSU) pour la population nigériane

En tant qu’acheteurs principaux, les sources de financement de la NHIS comprennent:

1. Primes des assurés,
2. Subventions reçues des gouvernements fédéraux, des États et des collectivités locales,
3. Contributions du secteur privé organisé et des organisations internationales, dividendes et intérêts sur les actions et les investissements, et,
4. Tous les autres fonds qui peuvent s’accumuler de temps en temps

L’objectif de la NHIF au Nigeria est la suppression de l’obstacle financier aux soins de santé ; cela est réalisé en engageant les HMO à contractualiser les prestataires de services et à effectuer les paiements par l’utilisation d’un ensemble de mécanismes de paiement des prestataires (PPM). Cependant, il existe quelques disparités en ce qui concerne l’autonomie des prestataires. Il existe environ 12 000 structures de soins de santé (HCF) qui fournissent des services aux personnes couvertes par le programme, et leur répartition globale est de 60 % de HCF privés et 40 % de HCF publics. Dans une certaine mesure, les établissements tertiaires publics et la plupart des établissements privés ont un niveau d’autonomie suffisant en ce qui concerne l’utilisation des ressources et la prise de décision. En revanche, les structures de santé primaires et secondaires publiques ont beaucoup moins d’indépendance. Ils sont directement responsables devant leurs conseils administratifs locaux et hospitaliers (SHMB), respectivement

Actuellement, de nombreux pays à revenu faible et moyen (PRFM) poursuivent des réformes pour rendre l’achat de services de santé plus stratégique. L’objectif est d’améliorer la qualité des services de soins de santé offerts, ainsi que d’intégrer l’efficacité dans les dépenses de santé et de promouvoir l’équité dans le système de santé. Le Nigeria semble avoir pris le train des réformes, mais n’a pas encore obtenu de résultats significatifs en ce qui concerne la prestation des services. Près de deux décennies après sa création, bien que la NHIS ait accumulé une capacité opérationnelle proportionnelle, le processus d’expansion du nombre d’assurés a été un dilemme pour l’organisme de régulation de l’assurance maladie – l’accord de gouvernance non défini entre le gouvernement, l’agence d’achat et les autres parties prenantes limite le mandat de transformation du régime.

Par rapport à l’achat “passif”, l’achat stratégique de santé (SHP) peut constituer un remède appréciable à cet égard, en soutenant la réalisation de résultats significatifs en matière de prestation de services et d’objectifs du système de santé. L’achat stratégique de santé, grâce à des fonctions d’achat bien coordonnées, génère des incitations pour les prestataires de services, ce qui leur permet de contribuer positivement aux objectifs du système de santé. Ainsi, ce blog fournit des informations sur la manière dont le SHP influe sur les résultats intermédiaires et la prestation de services au sein de la NHIS du Nigeria. 

Fonctions d’achat de soins de santé et d’achat stratégique de soins de santé

Dans l’idéal, l’achat de services de santé consiste à obtenir les services de santé dont une personne, un groupe ou une partie de la population a besoin auprès d’un prestataire de services responsable. Ce prestataire de services reçoit, en contrepartie, des paiements correspondants ou établis pour les services rendus. L’achat de soins de santé désigne des activités telles que la garantie de la disponibilité des services et de leur fourniture, la demande et le paiement des services, ainsi que la réglementation de l’utilisation des services pour la qualité et la réceptivité. Les achats deviennent stratégiques lorsqu’il y a “un engagement actif, fondé sur des preuves, dans la définition de la combinaison et du volume des services et la sélection de la combinaison de prestataires afin de réaliser au mieux les objectifs sociétaux”.

Ainsi, le SHP consiste à prendre des décisions sur ce qu’il faut acheter (spécification des services de santé), à qui acheter (choix des prestataires) et comment acheter (mécanismes de paiement). Les “fonctions d’achat” est un terme utilisé pour décrire les composantes de ces choix planifiés. En revanche, l’achat est passif s’il est mal conçu, et des processus non fondés sur des preuves entravent la prise de décision en matière d’achat. Nathaniel Otoo (chercheur principal) et Cheryl Cashin (Directrice générale de la santé), tous deux de Results for Development (R4D), expliquent ces concepts en détail ici. 

Dispositions actuelles pour l’achat stratégique de soins de santé au sein de la NHIS

En tant qu’acheteur, la NHIS a un mandat d’achat explicite, clairement défini dans ses directives opérationnelles. Il existe un ensemble d’avantages pour chaque programme vertical d’assurance maladie sociale. L’examen de l’ensemble des prestations est censé avoir lieu tous les deux ans ; cependant, la NHIS ne l’a fait que deux fois en quatorze ans. Le défi a consisté à obtenir l’accord de toutes les parties prenantes sur les principes et les critères de l’examen. Par ailleurs, les assurés qui souhaitent une extension de leurs avantages sociaux sont de plus en plus préoccupés, ce qui rend la nécessité d’un réexamen encore plus impérative. Les autres caractéristiques de la NHIS sont les suivantes:

• Partage des coûts : L’accessibilité des médicaments dans le cadre des programmes verticaux de la NHIS exige un partage des coûts de 10% du total des médicaments prescrits par visite, et il existe une coassurance 50/50 pour certaines maladies en cas d’exclusion partielle.

• Contractualisation: Elle est ouverte aux prestataires privés et publics qui répondent à des critères précis. Il n’y a pas de différence entre les exigences d’accréditation pour les fournisseurs des secteurs public et privé, et le contrat de fournisseur est généralement d’une durée de deux ans dans un premier temps, puis de trois ans par la suite. Il existe des conditions préalables spécifiques à la contractualisation, notamment des exigences en matière de structures et de personnel pour les différents niveaux de soins. Les contrats peuvent être résiliés en cas de violation des conditions du contrat telles qu’elles figurent dans les directives opérationnelles de la NHIS.

• Les PPM utilisés sont la capitation et la rémunération à l’acte. Les HMO, en tant qu’administrateurs tiers, ont la responsabilité d’effectuer des paiements aux prestataires pour les services de santé rendus dans leurs structures. Il a été démontré que la manière dont ces paiements sont effectués aux prestataires de services, y compris les retards ou les pénuries arbitraires dans les remboursements de services, influence les différents comportements des prestataires et, par conséquent, affecte directement ou indirectement les assurés. Le mauvais alignement des mécanismes de paiement mixtes en usage entraîne certaines actions négatives. Par exemple, le paiement à l’acte encourage les soins démesurés (de haute intensité) qui ne sont pas nécessairement de grande valeur. La capitation pour les soins primaires, en revanche, encourage le rationnement des services parce que les prestataires peuvent vouloir optimiser leurs profits et décider d’orienter au niveau secondaire les clients qui ne sont pas pris en charge par le mécanisme de paiement des prestataires par capitation. Un système de contrôle plus robuste, tant par la NHIS que par les HMO, peut contribuer à éliminer ce comportement d’optimisation des profits.

Achats stratégiques de santé au sein de la NHIS et résultats en matière de prestation de services

Les incitations aux achats et aux prestataires jouent un rôle important dans l’amélioration de l’équité et de la qualité, notamment en ce qui concerne la rationalisation du continuum de soins et le renforcement du niveau d’attention et de détail accordé par les prestataires à leurs clients. Le régime est confronté aux défis suivants;

• Il n’y a aucune preuve que les allocations de fonds et les paiements des prestataires reflètent les besoins de la population en matière de santé. De même, peu de progrès ont été réalisés pour garantir que les fonds ne soient pas concentrés dans les zones urbaines riches.
• La non-inclusion des structures de santé primaire publiques dans le pool de services de la NHIS, principalement en raison de l’indisponibilité de médecins et d’infirmiers diplômés dans ces structures, aggrave les problèmes d’équité, ce qui entraîne des disparités géographiques dans la fréquentation et l’accès aux structures. Toutefois, voici quelques-unes des lacunes en matière d’équité que le Fonds de fourniture de soins de santé de base (BHCPF) cherche à combler. 
• Parmi les autres problèmes fondamentaux, il y a lieu de citer le problème des ruptures de stock de médicaments génériques, l’utilisation inefficace des technologies de la santé et l’accent mis à tort sur les mesures de soins curatifs plutôt que préventifs. 

Recommandations:

L’achat stratégique de soins de santé est un outil essentiel qui devrait être utilisé pour améliorer de manière significative les résultats de la prestation de services et les objectifs des systèmes de santé. 

Nous formulons les recommandations suivantes:

1. Renforcer les activités de création et de co-création de preuves autour de l’achat stratégique de soins de santé parmi les spécialistes de la recherche sur les systèmes de politique de santé et d’autres acteurs divers dans le domaine du financement de la santé, afin de contribuer à l’apprentissage et à l’action politiques
2. Par la sensibilisation et le plaidoyer, créer et institutionnaliser le besoin de SHP parmi les acteurs politiques et le personnel des programmes au sein de la chaîne de valeur des achats de l’assurance maladie sociale (ministères et agences impliqués, HMO et réseau de prestataires). 
3. Intégrer les efforts de renforcement des capacités, tels que la formation et le mentorat, et étendre ces activités du niveau national aux unités opérationnelles de la NHIS au niveau des zones et des États. 
4. Recruter massivement et renforcer les capacités des ressources humaines pour la santé dans les structures publiques de santé primaire et assurer leur inclusion ultérieure dans la chaîne de prestation de services de la NHIS afin d’améliorer la qualité, l’accès et l’équité dans la prestation de soins de santé à la population. 
5. La NHIS, les HMO et les prestataires de services doivent déployer et utiliser des informations actualisées et d’autres technologies de santé pour faciliter l’utilisation des informations et des données, notamment pour les activités liées aux achats.
6. Institutionnaliser un contrôle efficace et régulier des prestataires pour éviter le transfert de patients qui devraient normalement être couverts par la capitation vers des soins secondaires qui seront couverts par le paiement à l’acte.
7. Commencer à examiner en temps utile et sur la base de preuves l’ensemble des prestations des programmes verticaux d’SHI afin de refléter les besoins de la population et l’utilisation des services.
8. Harmoniser les PPM pour réduire les incitations négatives les plus courantes.

AUTEURS

Dr Chikezie Nwankwor est maître de conférences au département d’administration et de gestion de la santé de l’université du Nigeria, campus d’Enugu, où il enseigne aux étudiants postuniversitaires dans les modules Politique et systèmes de santé et Gestion des services de santé. Il est également chercheur associé au Groupe de recherche sur les politiques de santé (HPRG).

Uchenna Ezenwaka est associée de recherche au Groupe de recherche sur les politiques de santé (HPRG) de la Faculté de médecine de l’Université du Nigeria, campus d’Enugu. Elle s’intéresse particulièrement au domaine de la recherche sur les politiques et les systèmes de santé au Nigeria – analyse des politiques de santé, recherche sur les services de santé, y compris les interventions en matière de santé maternelle et infantile, et intégration des résultats de la recherche dans les politiques et les pratiques, ainsi que dans la recherche sur la mise en œuvre, y compris la santé des adolescents. Elle est membre du Health System Global (HSG) et du West African Network of Emerging Leaders (WANEL)

Professeur Benjamin S.C. Uzochukwu est médecin de santé publique à l’hôpital universitaire de l’Université du Nigeria, campus d’Enugu, et professeur de santé publique, de politique et de systèmes de santé, à l’Université du Nigeria, Nsukka, où il a été Directeur fondateur de l’Institut de santé publique. Il est le président national de l’Association des médecins de santé publique du Nigeria (APHPN), directeur des subventions et de la recherche du Collège ouest africain des médecins (WACP) et membre du Comité consultatif ministériel d’experts sur la riposte à la crise du COVID-19 du secteur de la santé (MEACoC).

Dr Uchenna Ewelike est économiste en santé et Directeur général adjoint de la Caisse nationale d’assurance maladie (NHIS) au Nigeria. Il est l’auteur du livre “Basics of Health Financing in a Developing Economy”, un ouvrage sur le financement de la santé utilisé pour enseigner aux étudiants et aux médecins résidents dans une vingtaine d’universités au Nigeria. Il est un membre actif du Joint Learning Network for Universal Health Coverage, où il a participé à l’élaboration de deux outils de connaissance. Ewelike est membre du Groupe de recherche sur les politiques de santé (HPRG) au Nigeria. 

Obinna Onwujekwe est professeur d’économie, de systèmes et de politique de la santé, et Directeur de la Direction de la recherche à l’Université du Nigeria, Nsukka. Il est fondateur et directeur du groupe de recherche sur les politiques de santé, qui est un organisme de recherche renommé et réputé. Il a dirigé l’élaboration de nombreuses politiques de santé au Nigeria, notamment la politique nationale de santé (2016) et la politique nationale de financement de la santé (2016). Il a siégé aux conseils scientifiques et consultatifs des associations africaine et internationale d’économie de la santé et est le président fondateur de l’Association nigériane d’économie de la santé. Il préside actuellement le sous-comité de l’évaluation des technologies de la santé et de la logistique du Comité consultatif ministériel d’experts du secteur de la santé dans le cadre de la riposte au (COVID-19). Il est membre de l’Académie nigériane des sciences.