Auteur: August Kuwawenaruwa
Au moment où beaucoup de pays africains visent à atteindre la couverture sanitaire universelle (CSU), l’achat stratégique de soins de santé fait l’objet d’une attention croissante en Tanzanie, un pays à revenu faible et moyen. L’achat fait partie des trois fonctions principales du financement de la santé, où les revenus communs sont alloués aux prestataires de soins de santé en échange de la prestation de services sanitaires à la population en fonction de leurs besoins et priorités en matière de santé.
Le gouvernement tanzanien s’est engagé à atteindre la couverture sanitaire universelle (CSU) en veillant à ce que chacun ait accès à des services de santé de qualité et soit protégé contre le risque financier qui pourrait résulter du paiement des services de santé. La Caisse Nationale d’Assurance Maladie (NHIF) est une structure d’assurance maladie sociale qui s’appuie sur le principe de la séparation acheteur-fournisseur, avec pour objectif principal de garantir l’accessibilité des services de santé à la population.
Le régime du NHIF en Tanzanie a été établi dans le cadre de la loi NHIF Cap 395 et a été mis en place dans un premier temps pour les fonctionnaires, puis pour le secteur privé et, plus récemment, pour les particuliers désireux et capables de payer les primes. Les adhérents employés dans les secteurs public et privé contribuent à la caisse à hauteur de 6 % de leur salaire mensuel de base – partagé à parts égales entre l’employeur et l’employé. Les primes perçues sont mises en commun au niveau national. En juin 2020, environ 8 % de la population tanzanienne correspondant aux cotisants et à leurs bénéficiaires était assurée par le NHIF.
En effet, j’ai participé à une évaluation des fonctions d’achat au NHIF, dont l’objectif était de faire le suivi sur les tendances générales des activités d’achat stratégique au niveau national afin de déterminer les priorités des pays en matière d’investissement. Cette évaluation a été orientée par les questions suivantes : – existe-t-il des ensembles d’avantages explicites et comment ces derniers sont-ils déterminés ? Existe-t-il des contrats sélectifs avec les fournisseurs ? Quelles sont les exigences requises pour la passation de contrats et quel est le processus ? Quels sont les systèmes utilisés pour payer les prestataires de services de santé ? Comment les taux de paiement des prestataires sont-ils déterminés ? Comment contrôle-t-on les performances des prestataires ? Ce blog présente les modalités et les fonctions d’achat au sein du NHIF en contribuant à accroitre les connaissances sur les achats dans le cadre de l’assurance maladie publique en Tanzanie.
Ensemble d’avantages
Le NHIF propose à ses clients un ensemble d’avantages explicites comprenant à la fois des services ambulatoires et des services hospitaliers, en fonction de la catégorie d’adhésion. Le NHIF utilise diverses plateformes pour apporter des améliorations à l’ensemble des avantages, sensibiliser, identifier les besoins des bénéficiaires et répondre à leurs questions, par exemple par des enquêtes auprès des clients, des journées portes ouvertes et des événements publics tels que la foire commerciale internationale de Dar es Salaam (“Saba Saba“) et l’exposition agricole (“Nane Nane“). En outre, les prestataires donnent un retour ou des propositions aux responsables du NHIF sur la base des services recherchés dans leurs structures. En cas de plaintes ou de suggestions, les bénéficiaires du NHIF ont accès à un numéro sans frais 24 heures sur 24. Ce numéro est géré par le centre de service du NHIF. En 2019, les catégories d’adhésion et les avantages ont été révisés, et de nouveaux ensembles d’avantages ont été établis en fonction de l’âge, du nombre de personnes à charge et de la capacité à payer la prime.
Contractualisation des prestataires
Le NHIF a accrédité plus de 7 700 structures sanitaires au niveau national, y compris des dispensaires, des centres de santé, des hôpitaux de district, des hôpitaux régionaux de référence, des hôpitaux zonaux de référence et des hôpitaux nationaux de référence, avec un mélange de propriété – des structures publiques, confessionnelles et privées. Les bénéficiaires du NHIF peuvent accéder aux services sanitaires offerts dans toutes les structures accréditées par le NHIF. Le NHIF a également accrédité des cliniques spécialisées, des centres de diagnostic autonomes, des pharmacies dans les milieux urbains ainsi que des points de vente de médicaments accrédités (ADDO) dans les milieux ruraux. L’accréditation peut être initiée par le NHIF ou par les prestataires qui demandent un accord contractuel avec la caisse.
Système de paiement des prestataires
Le NHIF couvre les services assurés, et il existe des co-paiements basés sur la catégorie d’adhésion. Les taux de paiement des prestataires du NHIF sont déterminés par une analyse actuarielle et sont basés sur l’évaluation des prestations de services lors de l’accréditation, et parfois par le biais de négociations lors du processus de contractualisation. Le NHIF utilise le système de frais de service fixés préalablement pour rembourser les prestataires de soins de santé accrédités. Chaque mois, les prestataires soumettent des demandes de remboursement – en version électronique et sur papier – au bureau du NHIF le plus proche, où les demandes sont vérifiées par des spécialistes médicaux du NHIF, afin de garantir une gestion de cas appropriée. Les demandes de remboursement sont validées par la vérification des registres des structures et, dans certains cas, par les appels des clients. Dans la plupart des cas, les demandes validées sont payées dans un délai de 30 jours.
Medical equipment and facility improvement loan
Le NHIF soutient également les structures de santé dans l’amélioration de la qualité de la prestation de services ainsi que de l’environnement par l’octroi de prêts de matériel médical et de prêts pour l’amélioration des installations. Plusieurs structures de santé, du niveau primaire au niveau tertiaire, en ont bénéficié, et cela leur a permis de fournir des services qui n’étaient pas disponibles auparavant. D’autres structures ont été réhabilitées afin d’améliorer la qualité des soins, tant pour les adhérents du NHIF que pour les autres clients qui se rendent dans les structures. Un responsable du NHIF a expliqué comment fonctionnent les prêts :
“…nous avons un projet dénommé prêt à l’amélioration des installations et du matériel, dans le cadre duquel nous donnons des prêts aux installations pour la construction d’un nouveau bâtiment ou la rénovation d’un bâtiment existant afin d’améliorer l’environnement, ainsi que pour l’achat des produits de santé nécessaires à l’installation pour répondre aux différents besoins des bénéficiaires du programme. Ensuite, nous faisons des prélèvements sur les remboursements mensuels de la structure pendant une certaine durée. De nombreuses structures ont bénéficié de ce processus…”
Suivi des prestataires
Le NHIF assure le suivi des prestataires par l’assurance qualité des services de santé cliniques et de la prestation de services. La section 26 de la loi du NHIF comporte plusieurs directives de suivi de la qualité clinique auxquelles les prestataires doivent se conformer, et le NHIF effectue régulièrement des inspections des structures de santé pour évaluer la qualité des soins fournis aux bénéficiaires. Le NHIF utilise un système électronique pour l’enregistrement, la vérification des membres et des bénéficiaires, le traitement des demandes de remboursement et les renvois. Le NHIF effectue un suivi actif des paiements supplémentaires/copaiements facturés aux adhérents par les prestataires de soins de santé. Le responsable du NHIF a expliqué comment l’inspection et la vérification sont effectuées :
“…il y a des inspections de routine effectuées après l’examen des formulaires de réclamation du prestataire. Nous vérifions si les services rendus par le prestataire correspondent aux montants demandés et si les bénéficiaires du régime ont reçu les services indiqués dans le formulaire de réclamation…”.
Conclusion
Le NHIF en Tanzanie fonctionne sous les principes du partage des risques et de la solidarité entre les membres. Cependant, il y a des préoccupations concernant la protection financière et l’équité. Par exemple, avec les nouveaux ensembles d’avantages sociaux qui sont catégorisés en fonction de la capacité de paiement des adhérents, les adhérents aisés peuvent se permettre des avantages sociaux plus larges avec plus de services, tandis que les adhérents moins aisés ont des avantages sociaux limités. En outre, des copaiements supplémentaires sont facturés pour certains services.
Dans certains hôpitaux de district, régionaux et de référence, le NHIF, en consultation avec les prestataires, a mis en place des “services spéciaux du NHIF ” pour permettre aux clients d’accéder aux services avec un temps d’attente limité. En plus de ces services spéciaux, des médecins spécifiques sont chargés de prendre en charge les bénéficiaires du NHIF. Cela entraîne une sorte d’inégalité car les individus assurés par d’autres régimes et les individus non assurés risquent de ne pas avoir accès au même niveau de soins.
Malgré ces difficultés, il y a des pratiques prometteuses qui peuvent être empruntées au NHIF tanzanien, telles que la séparation acheteur-fournisseur, le processus d’accréditation et la contractualisation sélective des fournisseurs de soins de santé pour garantir l’accès aux services pour les adhérents. Le prêt pour l’amélioration des structures et du matériel médical a facilité la mise à niveau des structures et la disponibilité des services. Enfin, le NHIF a développé des systèmes clairs pour le contrôle de qualité et ce, afin de garantir à ses membres l’accès à des services de santé de haute qualité et de contribuer ainsi à l’aspiration du pays à atteindre le CSU.
Bibliographie:
MoHCDGEC, Tanzania Health Financing Strategy 2015-2025 Path towards Universal Health Coverage: Dar es Salaam, Tanzania.
NHIF, The National Health Insurance Fund Act, 1999. NHIF, Dar es Salaam, Tanzania.
SPARC, Strategic Purchasing Africa Resource Centre – Technical Partnership on Strategic Health Purchasing Progress Mapping, Cotonou, Benin. 2020
URT, United Republic of Tanzania Ministry of Health and Social Welfare: Health Sector Strategic Plan July 2015 – June 2020 (HSSP IV) Reaching all Households with Quality Health: (HSSP IV) Reaching all Households with Quality Health Care. 2015: Dar es Salaam, Tanzania.
A PROPOS DE L’AUTEUR
August Kuwawenaruwa est chercheur à l’Ifakara Health Institute (IHI). Il possède une vaste expérience en matière d’économie, de financement de la santé et d’évaluation de l’impact des interventions sanitaires. August est titulaire d’un Master en économie de l’Université de Dar es Salaam, en Tanzanie, et prépare une thèse de doctorat en santé publique à l’Université de Bâle en Suisse. Ses recherches en économie portent sur le financement de la santé, l’équité en matière de santé, l’analyse coût-efficacité, la santé maternelle et infantile, la chaîne d’approvisionnement pharmaceutique complémentaire et, depuis peu, l’achat stratégique de soins de santé.