Après l’adoption de la décentralisation comme mode d’administration privilégié du territoire par la constitution du 2 juin 1991, le Burkina Faso a adopté en 2004 le Code Général des Collectivités Territoriales qui définit onze (11) blocs de compétences à transférer aux collectivités territoriales. En ce qui concerne le bloc santé, le transfert a eu lieu en 2010 et porte sur deux compétences : (i) la construction, la mise aux normes et la réhabilitation des établissements sanitaires de base ; (ii) la prise en charge des coûts récurrents des établissements sanitaires de base, comprenant : (i) le carburant pour les évacuations sanitaires, (ii) le gaz pour la chaine du froid, (iii) les autres sources d’énergie, (iv) les fournitures de bureau, (v) les équipements et produits d’entretien, (vi) les équipements de protection, (vii) le petit matériel médicotechnique, (viii) les imprimés spécifiques, (ix) les médicaments et consommables médicaux, (x) l’entretien des véhicules, (xi) l’entretien et la réfection des bâtiments.
De 2010 à 2020, la somme totale de 49 796 980 605 FCFA (environ 90 millions de dollars US) a été transférée aux collectivités territoriales pour le financement de ces deux compétences. Entre 2017 et 2020, les collectivités territoriales ont réalisé grâce aux ressources transférées de nombreuses infrastructures, notamment la construction de 63 dispensaires, 167 maternités, 328 logements, 338 latrines, 119 forages, 127 dépôts pharmaceutiques et la mise en place de 191 incinérateurs, le tout réalisé à un coût de 13 528 920 897 FCFA (environ 24 millions de dollars US). Dans le même temps, beaucoup d’établissements sanitaires de base ont été mis à niveau. Une décennie après l’effectivité du transfert des compétences et des ressources par le ministère de la Santé aux collectivités territoriales, nous faisons le point des acquis et des difficultés dans sa mise en œuvre et dégageons des perspectives pour améliorer le processus.
Des objectifs nobles au départ…
Le transfert des compétences et des ressources du ministère de la Santé aux collectivités territoriales a pour but d’offrir aux populations des services de santé de proximité et adaptés à leurs besoins. Cette mesure vise à donner aux élus locaux, qui sont en contact direct avec la population, l’opportunité d’identifier avec pertinence les besoins prioritaires en infrastructures et en équipements sanitaires de leurs localités, afin de permettre un investissement équitable et efficace des ressources allouées. La mesure permet également d’évaluer en temps réel les besoins des établissements sanitaires en matériel et consommables et d’en faire l’acquisition pour éviter les ruptures de stock susceptibles de compromettre la qualité des soins offerts à la population.
Le transfert des compétences aux collectivités territoriales vise également à renforcer la participation des populations aux décisions relatives à leur santé et à réduire les obstacles dans la réalisation de certains investissements. En effet, il n’est pas rare de voir des populations locales contester le choix d’un site de construction d’un établissement sanitaire, ou de refuser de fréquenter un établissement sanitaire car n’ayant pas été associées au choix du site, ce dernier revêtant parfois un caractère sacré. Comme les élus locaux sont issus des mêmes populations et sont a priori imprégnés des réalités socio-culturelles locales, ces contestations seraient anticipées et connaitraient donc un certain recul. De même, l’implication de la population dans la mise en œuvre accroitrait la sécurité des investissements et inciterait de bonnes volontés à soutenir l’action des collectivités. Ces soutiens peuvent par exemple se traduire en travaux d’intérêt général, en contribution en nature ou en numéraires pour la réalisation d’infrastructures et/ou pour l’acquisition d’équipements et consommables médicaux. Ainsi, on constate dans plusieurs localités du pays la construction et l’équipement d’établissements sanitaires par les communautés locales en soutien aux collectivités territoriales.
En outre, les ressources transférées aux collectivités territoriales devraient faire l’objet d’un suivi et d’un contrôle rigoureux afin d’assurer le respect des normes de construction et d’acquisition des équipements, ce qui permettrait de réduire les gaspillages de ressources et de lutter contre les fraudes et la corruption. En effet, la responsabilisation des élus locaux sur les plans administratif, économique et financier est citée comme un principe directeur de la politique nationale de décentralisation.
… mais des difficultés dans la mise en œuvre en termes d’achat stratégique
Des retards fréquents dans la mise en œuvre des activités dus à une faible connaissance des procédures de dépenses publiques et une faible compétence dans la maitrise d’ouvrage. En réalité, les fonds parviennent souvent tard aux collectivités territoriales, entrainant le non-respect des délais d’exécution du volet sanitaire de leurs plans d’action et une allocation tardive des ressources aux établissements sanitaires. En fait, letransfert des compétences aux collectivités territoriales n’a pas toujours été accompagné d’une mise à disposition de ressources humaines qualifiées ou d’un renforcement des capacités des acteurs en matière de procédures de dépenses publiques et/ou de maitrise d’ouvrage.On assiste alors à des retards dans les procédures de passation de marchés et à l’acquisition d’équipements et de consommables en quantité insuffisante et/ou de qualité inférieure, ainsi qu’à la réalisation d’infrastructures ne répondant pas aux normes minimales. Il en résulterait alors une faible disponibilité et qualité des services offerts aux populations.
Des lignes budgétaires peu flexibles. Les crédits transférés destinés aux établissements sanitaires parviennent aux collectivités territoriales par un mécanisme passif. En effet, ces crédits arrivent sous forme de lignes budgétaires prédéfinies peu flexibles à même de permettre leur réorientation vers les besoins prioritaires des établissements sanitaires. En réalité, les montants de ces crédits sont fixés par un arrêté interministériel des ministères en charge de l’économie et des finances, de l’administration territoriale et de la décentralisation, ainsi que de la santé. Les critères de répartition de ces crédits ne sont pas explicités, mais tous les établissements sanitaires situés en zone urbaine reçoivent le même montant, de même que tous les établissements sanitaires situés en zone rurale. Ainsi, l’allocation des ressources ne tient pas compte des performances des établissements sanitaires, mais uniquement de leur localisation en zone urbaine ou rurale, ce qui pourrait s’assimiler à la recherche d’une certaine équité.
Une faible implication de toutes les parties prenantes au processus, entrainant des problèmes de responsabilité. On constate souvent une faible implication des acteurs locaux de la santé dans la gestion des crédits transférés, notamment les établissements sanitaires eux-mêmes dans l’expression de leurs besoins ou les équipes cadres des districts sanitaires dans la maîtrise d’ouvrage des activités relatives aux ressources transférées (exemple : acquisition de matériel, sites d’implantation des nouveaux établissements sanitaires, investissements prioritaires). Par ailleurs, la société civile locale n’est pas toujours suffisamment outillée pour assurer un contrôle citoyen de l’utilisation des ressources allouées, ce qui pourrait occasionner des irrégularités dans la gestion desdites ressources.
Quelques pistes pour le renforcement des crédits transférés en termes d’achat stratégique
Au regard des difficultés liées à la mise en œuvre des compétences transférées aux collectivités territoriales, il convient de trouver des solutions appropriées pour y remédier, notamment dans une perspective d’amélioration de la performance des prestataires de soins et de l’efficience de la politique de transfert.
En ce qui concerne la performance des prestataires, le ministère de la Santé pourrait élaborer, de concert avec les collectivités territoriales, des critères de performance pour l’allocation des ressources aux établissements sanitaires. Ceci permettrait de récompenser les meilleurs établissements sanitaires et pourquoi pas susciter une certaine concurrence entre prestataires de soins. Ces critères de performance pourraient par exemple se baser sur la qualité et la quantité de prestations telles que la vaccination, les consultations prénatales et/ou la planification familiale. Cette recherche continue de performance inciterait les prestataires à fournir plus d’efforts pour offrir des soins de qualité aux populations.
Pour améliorer l’efficience des crédits transférés, des stratégies de renforcement des capacités des acteurs, des modalités de paiement plus souples et tenant compte de la performance des établissements sanitaires, et une meilleure implication des parties prenantes clés permettraient d’assurer un traitement diligent, une meilleure allocation et une gestion optimale des ressources. Ceci assurerait que les biens et services acquis au profit des établissements sanitaires répondent aux normes et à leurs besoins réels, et que des gains d’efficience soient obtenus grâce à une amélioration de leur productivité.
Profil des auteurs
S Pierre Yaméogo est médecin, spécialiste en santé publique, Secrétaire Technique en charge de la Couverture Sanitaire Universelle et de One Health au ministère de la Santé du Burkina Faso. Il est membre du Comité national de gestion de la crise Covid-19 présidé par le Premier ministre et assure un appui au suivi des activités de lutte contre la COVID-19 au Burkina Faso. En outre, il apporte son appui dans la coordination efficace des interventions des partenaires techniques et financiers dans cette lutte au sein du ministère de la Santé.
Orokia Sory estassistante de recherche à RESADE (Ouagadougou, Burkina Faso). Elle est macro-économiste de formation et experte en santé publique, spécifiquement en politiques et systèmes de santé.
Yamba Kafando est géographe de la santé, expert en financement de la santé et en analyse des politiques et systèmes de santé. Il est actuellement Directeur des opérations et chercheur à RESADE.
Charlemagne Tapsoba est chercheur au Centre de Recherche en Santé de Nouna (Burkina Faso) et chercheur associé à RESADE (Ouagadougou, Burkina Faso). Son domaine de prédilection est la recherche sur les politiques et systèmes de santé. Il a conduit plusieurs études sur la thématique de l’achat stratégique.
Issa Kaboré est médecin, assistant de recherche à Recherche pour la Santé et le Développement (RESADE) (Ouagadougou, Burkina Faso). Il a été agent de première ligne dans la lutte contre la COVID-19 au Burkina Faso.
Joël Arthur Kiendrébéogo est médecin, économiste de la santé, enseignant-chercheur à l’Université Joseph Ki-Zerbo et chercheur associé à RESADE (Ouagadougou, Burkina Faso). Il rédige actuellement une thèse de doctorat en santé publique à l’Institut de Médecine Tropicale (IMT) d’Anvers (Belgique) et à l’Université de Heidelberg (Allemagne), sur les processus d’apprentissage dans les politiques de financement de santé et plus spécifiquement l’achat stratégique dans le secteur de la santé au Burkina Faso.